Приложение 3
к административному регламенту
__________________________________________
Орган, рассматривающий заявление на предоставление услуги
Данные заявителя (представителя заявителя) <1>
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Дата рождения | |
| Полное наименование индивидуального предпринимателя <2> | |
| ОГРНИП <3> | |
| ИНН |
Документ, удостоверяющий личность заявителя
| Вид | ||||
| Серия | Номер | |||
| Выдан | Дата выдачи | |||
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес
регистрации) заявителя<4>
| Индекс | Регион | ||||
| Район | Населенный пункт | ||||
| Улица | |||||
| Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес
заявителя<5>
| Индекс | Регион | ||||
| Район | Населенный пункт | ||||
| Улица | |||||
| Дом | Корпус | Квартира | |||
| Контактные данные | |
ЗАЯВЛЕНИЕ <6>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представлены следующие документы
| 1 | |
| 2 | |
| 3 |
| Место получения результата предоставления услуги | |
| Способ получения результата | |
Данные представителя (уполномоченного лица)
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность представителя
(уполномоченного лица)
| Вид | ||||
| Серия | Номер | |||
| Выдан | Дата выдачи | |||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
| Индекс | Регион | ||||
| Район | Населенный пункт | ||||
| Улица | |||||
| Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
| Индекс | Регион | ||||
| Район | Населенный пункт | ||||
| Улица | |||||
| Дом | Корпус | Квартира | |||
| Контактные данные | |
____________________ ___________________________________
Дата Подпись/ФИО
———————————
<1> Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в
соответствии с административным регламентом на предоставление услуги
<2> Поле отображается, если тип заявителя «Индивидуальный
предприниматель»
<3> Поле отображается, если тип заявителя «Индивидуальный
предприниматель»
<4> Заголовок зависит от типа заявителя
<5> Заголовок зависит от типа заявителя
<6> Наполнение блока и состав полей зависят от услуги
Приложение 4
к административному регламенту
__________________________________________
Орган, рассматривающий заявление на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица) <7>
| Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами) | |
| Организационно-правовая форма юридического лица | |
| Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица | |
| ОГРН |
Юридический адрес
| Индекс | Регион | ||||
| Район | Населенный пункт | ||||
| Улица | |||||
| Дом | Корпус | Квартира | |||
Почтовый адрес
| Индекс | Регион | ||||
| Район | Населенный пункт | ||||
| Улица | |||||
| Дом | Корпус | Квартира | |||
| Контактные данные | |
ЗАЯВЛЕНИЕ <8>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представлены следующие документы
| 1 | |
| 2 | |
| 3 |
| Место получения результата предоставления услуги | |
| Способ получения результата | |
Данные представителя (уполномоченного лица)
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность представителя
(уполномоченного лица)
| Вид | ||||
| Серия | Номер | |||
| Выдан | Дата выдачи | |||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
| Индекс | Регион | ||||
| Район | Населенный пункт | ||||
| Улица | |||||
| Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
| Индекс | Регион | ||||
| Район | Населенный пункт | ||||
| Улица | |||||
| Дом | Корпус | Квартира | |||
| Контактные данные | |
________________________ _______________________________
Дата Подпись/ФИО
———————————
<7> Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в
соответствии с административным регламентом на оказание услуги
<8> Наполнение блока и состав полей зависят от услуги
