Анкета ..
АНКЕТА
претендента на замещение вакантной должности муниципальной службы
(заполняется собственноручно)
| Место для фотографии |
||||
| 1. | Фамилия | |||
| Имя | ||||
| Отчество | ||||
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли |
|
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите) | |
| 5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов).
Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому |
|
| 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания).
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) |
|
| 7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |
| 8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены) | |
| 9. Были ли Вы судимы (когда и за что)
|
|
| 10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) |
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т. п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
| Месяц и год |
Должность с указанием |
Адрес организации
(в том числе за границей) |
|
| поступ-ления | ухода | ||
|
|
|||
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень
родства |
Фамилия, имя,
отчество |
Год, число, месяц и место рождения | Место работы
(наименование и адрес организации), должность |
Домашний адрес (адрес
|
|
| 14.Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети) а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство | |||||
|
|
|||||
| (фамилия, имя, отчество, с какого времени проживают за границей) | |||||
|
|
|||||
| 15.Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) | |||||
| 16.Отношение к воинской обязанности и воинское звание | |||||
| 17.Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) | |||||
| 18.Паспорт или документ, его заменяющий
(серия, номер, кем и когда выдан)
|
|||||
| 19.Наличие заграничного паспорта
(серия, номер, кем и когда выдан)
|
|||||
|
|
|||||
|
|
|||||
| 20.Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется) | |||||
| 21.ИНН (если имеется) | |||||
| 22.Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) | |||||
23.Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
«______»______________20____г. подпись _________________
Фотографии и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
«_____»______________20___г. ______________ /____________________________/
подпись фамилия работника кадровой службы
МП
